El lactante del segundo trimestre
El lactante del segundo trimestre tiene una personalidad peculiar: suele mostrarse —especialmente durante el tercero y el cuarto mes— sereno y apacible, en contraste con la movilidad incansable que caracteriza al niño del período anterior. Es este trimestre, la edad de las grandes sonrisas indiscriminadas, de las miradas que saltan como de asombro en asombro, del interés preferente por el rostro humano, de las revisaciones fáciles que gratifican a padres y pediatras. Comienza por entonces la clarificación de las relaciones entre el yo y el medio, y, al adquirir el niño nebulosa conciencia de sí mismo, empieza también a percatarse de que hay un mundo que lo rodea.
El examen del bebe, apoyado en decúbito dorsal, es rico en hallazgos. En primer lugar, se mantiene en franco decúbito dorsal, sin incursiones a los lados, salvo las no muy extensas rotaciones voluntarias de la cabeza cuando sigue con la vista algún objeto. El tronco permanece bien afirmado sobre el plano de apoyo, y es ésta la única edad que brinda la reconfortante sensación de que no hay riesgo de caída desde lo alto de la camilla. Los cuatro miembros han perdido la rigidez de muñeco que aparentaban en el trimestre anterior, y se comportan ahora como auténticos miembros de niño, plásticos y flexibles, flexionados sin ángulos agudos, adducidos sin apreturas contra el tórax o abducidos con soltura si llega la ocasión.
Tanto miembros superiores como inferiores están en la línea media, puesto que, como la cabeza, se han liberado de la asimetría tónica cervical; gracias a ello pueden entrecruzarse, contactar mano con mano y pie con pie, con lo que el lactante toma cada vez mayor conocimiento del diseño de su cuerpo (fig. 47).
La persecución ocular y cefálica alcanza progresivamente los 180º en sentido transversal, a condición de que el objeto sobre el que se fija la mirada no se pierda de vista en ningún momento; en sentido vertical hacia atrás, es breve, de unos pocos grados; hacia adelante es mucho más extensa y la cabeza, flexionándose, acompaña el desplazamiento de los ojos.
En el curso del segundo trimestre es posible ya entablar comunicación verbal con el pequeño que, si bien suele emitir sus vocalizaciones en los momentos de placentera soledad, se complace con el “diálogo” y responde a estímulos verbales especialmente cuando se lo incita cara a cara. Es la edad de la intensa atracción por el rostro humano, y, al hablarle, se hace notorio el desplazamiento del centro de interés desde los ojos a la boca del interlocutor.
El sonido gutural básico inicial, el “ajo” del primer trimestre, que aún suele perdurar, se explaya en múltiples vocalizaciones y gorjeos.
Persiste la sonrisa social, francamente dedicada al rostro humano, ahora con preferencia al de la madre; y se suman a la sonrisa las alegres carcajadas del bebe, desencadenadas generalmente por juegos corporales que le producen placer.
Tiene el lactante de esta edad más alto umbral a la frustración que el niño pequeño: mientras éste llora en forma automática al quitársele de la boca el pezón o la tetina, el lactante del segundo trimestre se contenta con mirar, extrañado, a la persona que provocó la privación, pero sin llorar, al menos hasta pasados algunos segundos.
A comienzos de este período suele lograrse todavía que el niño retenga entre los suyos los dedos del observador o el mango de un sonajero, pero pronto pierde el reflejo de prensión palmar. Suele seguir, entonces, un período variable, desde pocos días hasta cerca de un mes, durante el cual las pequeñas manos parecen no haber sido utilizadas nunca para asir, ya que no reaccionan al contacto con los objetos. Sin embargo, este período no es vacío para la actividad prensil: ante un objeto suficientemente motivante, el pequeño manifiesta su interés agitando los brazos. Los centros de los movimientos son los hombros; todavía no hay movimientos aislados de los codos, ni aproximación manual. Este movimiento de los miembros superiores a nivel de los hombros es el primer paso hacia la prensión voluntaria, que se irá instalando de semana en semana. En sus comienzos se caracteriza por la franca coordinación con la vista, y, dada la simetría propia de este período, es francamente bimanual (fig. 89).
Algunos niños precoces y particularmente estimulados llegan a omitir la etapa de silencio en la actividad prensil, y permiten observar la superposición de ambos tipos de prensión: pueden hacerlo en forma refleja asiendo un objeto que estimule las palmas, o bien acercan las manos con los dedos abiertos sobre el objeto que atrajo la mirada. No obstante, es frecuente que estos intentos de prensión manual voluntaria muy temprana, en lactantes que no han perdido aún el reflejo tónico flexor desencadenan un aumento del tono muscular, con lo que se produce el cierre de las manos en lugar de la apertura útil esperada; normalmente estas variantes tónicas son francamente transitorias, y entre los cuatro y los cinco meses, los niños llegan a asir cuando se lo proponen los objetos que están a su alcance.
Poco después de los cinco meses, al progresar la coordinación viso-motriz y adquirir habilidad unimanual, puede el lactante perseguir objetos que caen a uno u otro lado de su cuerpo y llegar a asirlos: es la reacción de alineación céfalo corporal, uno de los jalones que anuncian próximo el fin de esta etapa. La alineación céfalo corporal entraña una compleja sinergia óculo-manual-corporal; para que se cumpla es condición fundamental que el objeto no desaparezca del campo visual. El niño sigue el objeto con la vista en una persecución acompañada por la rotación lateral de la cabeza; alineándose con ella, el tronco rota en igual sentido hacia el decúbito lateral; generalmente, para lograrlo, el niño debe hacer esfuerzos durante los cuales se incurva en opistótonos al principio, en flexión más adelante. Se completa la acción cuando la mano que ha seguido a todo el cuerpo en su rotación logra asir el objeto, ayudada o no por la del otro miembro que queda debajo del tronco o que está, al menos, dificultada en su desplazamiento. Habitualmente se denomina “rolar” a la acción de cambiar de decúbito en esta forma (figs. 48, 49 y 50).
Estando todavía el lactante en decúbito dorsal, y antes de estudiarlo en otras posturas, se debe buscar sus reflejos.
Los reflejos musculares profundos, habitualmente denominados osteotendinosos, son fáciles de lograr en este período y no ofrecen variantes mencionables. Muy distinta es la situación de los reflejos arcaicos: durante los primeros días o semanas de este segundo trimestre pueden todavía observarse, muy atenuadas, las respuestas que se logran durante el primero; pero pronto se borran por completo y el organismo parece no guardar memoria alguna de los reflejos primarios. Naturalmente ésta es sólo una impresión superficial; cuanto ocurre en el sistema nervioso central deja huellas, tanto mas indelebles cuanto más joven es el individuo.
Las cualidades del tono muscular que la inspección adelanta, se confirman durante las maniobras semiológicas. El panículo adiposo ha aumentado considerablemente pero no enmascara la consistencia firme de las masas musculares. La movilización pasiva es más fácil: cuesta poco extender o flexionar los miembros, y el balanceo es amplio, salvo a nivel de cabeza cuello, donde se observa alguna firmeza. Tanto los ángulos poplíteos como los de los adductores llegan a 120° al principio del trimestre y a 150 al final (figs. 7 y 8).
No obstante la notoria disminución del tono muscular, el niño de esta edad conserva cierta paratonía, y frecuentemente los pies no asientan sobre la camilla; los muslos quedan flexionados, moderadamente abducidos, y las piernas se entrecruzan a nivel de la garganta del pie, a menudo elevadas unos pocos centímetros sobre el plano de apoyo. Es la actitud ideal para que el niño descubra visualmente sus rodillas, como en efecto hace. Las explora luego con sus manos entre los cuatro y cinco meses y no tarda en descubrirse también los pies y en asirlos y hurgarlos para, en los albores de la próxima etapa, llevarlos a la boca (figs. 51 y 53).
Agotada la observación en decúbito dorsal, se intentará sentar al niño sosteniéndolo por sus manos. Al cumplir los tres meses mantiene ya la cabeza en el eje del tronco. Y una interesante secuencia de matices va jalonando sus progresos; hasta los cuatro meses, mientras la cabeza se mantiene en el eje, los miembros superiores se dejan distender, como riendas de las que se tracciona. Sin embargo, pronto se va notando cierta tensión, un mayor dibujarse de las masas del deltoides y del bíceps, hasta que, hacia los cinco meses, los miembros superiores empiezan a flexionarse voluntariamente, colaborando durante la maniobra. Asimismo se presenta entonces mayor tensión muscular en los miembros inferiores, pero todavía no ofrecen ayuda valorable para sentar al niño (figs. 54 y 55).
Manteniendo al bebe sentado su cabeza ya no bambolea, salvo durante ocasionales rotaciones; al soltarlo, cae siempre hacia adelante, mientras sus miembros superiores permanecen semiflexionados a ambos lados del cuerpo; alcanzados los cinco meses intenta un apuntalamiento bilateral, en trípode, que generalmente resulta ineficaz (figs. 56 y 57).
Si sosteniendo erecto el niño se hace contactar las plantas de sus pies con un plano firme, puede presentar aún a principios del segundo trimestre restos de la reacción de apoyo, pero no de las de enderezamiento y de marcha. Todas ellas se borran entre los tres y los cuatro meses, dando lugar a la total ausencia de reacciones estáticas que André-Thomas describe como astasia abasia. (fig. 58) Recién al acercarse los seis meses, aparecen esbozos de apoyo y enderezamiento voluntarios, que serán los definitivos (fig. 59). La reacción refleja de apoyo y enderezamiento puede no perderse en lactantes cuyos padres han colaborado estimulando su ejercitación (fig. 60).
Al suspender al lactante en el aire no se hacen observaciones esencialmente distintas de las de la etapa anterior, salvo las referentes a la menor flexión de los miembros. Cuando, suspendido dorso arriba, se proyecta al niño de cabeza hacia la camilla, no intenta aún la reacción de paracaidismo (fig. 61); sin embargo, cumplidos los cinco meses, es posible lograrla por aprendizaje, tras reiterados intentos.
En decúbito ventral adquiere el lactante una actividad estable y serena. La cabeza erecta, vertical permite a la vista explorar el entorno. El tronco mantiene su eje horizontal, pues la línea céfalo-caudal ha perdido la oblicuidad del trimestre anterior; hombros y pelvis están al mismo nivel, levemente elevados con relación a la zona dorso lumbar. Los miembros superiores ya no dirigen los codos hacia atrás y, suavemente flexionados, delegan la función de sostén en los antebrazos, que contactan firmemente con la mesa. Parece que el niño estuviera asomado a un balcón, apoyándose en él. Algún médico residente denominó a esta actitud “balconeo”, y así se la designa habitualmente en nuestro hospital (fig. 62).
La utilización de las manos con fines meramente estáticos, es propia de los tres y cuatro meses, edad en que todavía no hay prensión voluntaria; sin embargo, muy pronto el niño necesitará ejercitar sus recién adquiridas habilidades de coordinación óculo-manual, y aún durante el balconeo comenzará a usar sus manos para asir objetos. En decúbito dorsal, a esa edad, tratará de ejercitar la prensión en forma bilateral y simétrica (fig. 89), lo que le resulta extremadamente difícil si el objeto no está próximo a sus manos. Cerca de los cinco meses, en posición de balconeo, comenzará a usar, para alcanzar el objeto deseado, una de sus manos, extendiendo completamente el miembro; la otra mano refuerza su función estática, acentuando primero su apoyo sobre el antebrazo, e iniciando poco después una palanca unilateral que facilita el primer despegue del tórax del plano de la camilla (fig. 63). Mientras tanto los miembros inferiores permanecen bien extendidos, actitud favorecida por reflejos neurolaberínticos de enderezamiento con componente tónico cervical. Estos reflejos determinan la extensión de los miembros cuando se extiende la cabeza, y se hacen más evidentes en etapas ulteriores, particularmente buscándolos en el reflejo de Landau (figs. 15 y 16). En conjunto, estas reacciones postulares contribuyen a dar firmeza y apoyo al tronco en decúbito ventral.
Para el pediatra, el segundo trimestre de vida tiene un interés muy vivo por la posibilidad de observar cómo el lactante va utilizando los mecanismos reflejos para luego independizarse de ellos, superándolos, y cómo, con cada nueva adquisición, va delineándose, con trazos cada vez más netos, su personalidad futura.