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Maduración Psicomotriz en el primer año del niño

Lydia F. Coriat

Reflejos superficiales

Los reflejos superficiales son respuestas a estímulos externos aplicados sobre receptores de la piel o mucosas que “determinan respuestas motoras generalmente en flexión, o al menos, que tienden siempre a retirar, a apartar la parte contactada del objeto estimulante, el cual tiene un carácter potencialmente agresor” (Barraquer Bordas).

El lactante, particularmente en sus primeros meses, carece aún del dominio voluntario de su motilidad; no puede, por lo tanto, liberarse de los agentes externos alejándolos de sí o retirándose él mismo; los reflejos superficiales cumplen en el niño pequeño esa función defensiva. Luego, al avanzar la maduración, algunos desaparecen, mientras otros perduran toda la vida.

La estimulación suave de la córnea determina una viva contracción del músculo orbicular de los párpados. Es el reflejo corneal. Esta oclusión palpebral defensiva, respuesta innata, está presente en los recién nacidos, aún en prematuros, y es fácil provocarla en niños de todas las edades. En el lactante es preciso solicitarla en condiciones determinadas: colocado en decúbito dorsal, en estado de vigilia, con los ojos abiertos, tranquilo; el llanto, con el consiguiente cierre de los ojos, imposibilita la investigación. El agente estimulante puede ser cualquier objeto que roce la superficie corneal. Suele usarse una tenue torunda de algodón, pues su suavidad aleja el riesgo de lastimar la córnea en un movimiento imprevisto

Igual respuesta, es decir, la contracción del orbicular, resulta de rozar la conjuntiva —reflejo conjuntival— y aún las pestañas —reflejo ciliar—.

Los reflejos corneal, conjuntival y ciliar constituyen una unidad; sus nombres dependen del punto estimulado dentro de una amplia zona de provocación que corresponde al territorio sensitivo del trigémino; la respuesta motora la transmite el facial.

Durante las primeras semanas de vida se puede obtener estos reflejos operando frente a la vista del niño; pero, cuando en torno a los dos meses se afianza la fijación ocular, es preciso acercar el objeto estimulante en forma tangencial y contactar sólo la conjuntiva o la periferia de la córnea, pero no su centro, delante de la pupila; se evitará así obtener, en vez del reflejo buscado, una reacción condicionada de defensa, con componente sensorial, elaborada a través de las reiteradas experiencias que asocian sensaciones visuales con el contacto de los ojos con distintos objetos, en primer término las propias manos del niño.

Los llamados reflejos orales constituyen en conjunto una compleja sinergia, una concatenación de reflejos que persiguen como fin común posibilitar el acto alimentario. Comprende los reflejos de búsqueda, succión y deglución. Dada su cualidad de reflejos superficiales nos referimos aquí a los de búsqueda, que consisten en la orientación selectiva de los labios y la cabeza hacia el sitio donde se aplica una suave estimulación peribucal.

La mejor técnica es la aconsejada por André-Thomas. Puesto que el hambre facilita el logro de respuestas positivas, el niño no debe estar saciado en el momento de la prueba. El pequeño lactante reposará en decúbito dorsal, posición en la que generalmente la cabeza permanece vuelta hacia uno de los lados. El estímulo simulará el excitante natural, el pezón. La tetina o el chupete, y aún el dedo del examinador cumplen bien tal cometido; no así objetos rígidos que al actuar como agentes nociceptivos generan a veces reacciones defensivas. Conviene excitar primero los labios introduciendo el objeto estímulo en la boca del niño hasta desencadenar su succión; se lo desliza luego lentamente hacia una de las comisuras labiales y sin perder contacto con la superficie cutánea, se lo corre hasta la mejilla correspondiente (fig. 21). Se observa entonces un desplazamiento de la comisura bucal hacia ese lado, seguida de rotación cefálica que facilita la aproximación al objeto y su posterior prensión (fig. 22).

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Cuando el estímulo se dirige hacia la mejilla nucal —según la terminología usada para el reflejo tónico cervical— la cabeza rotará hasta llegar a la línea media, ubicándose en el eje del cuerpo. Este hecho ofrece particular interés, porque brinda un buen ejemplo de circunstancial antagonismo entre dos reflejos: el tónico cervical, arcaico, sólidamente enraizado en el armazón postural del lactante pequeño, es inhibido por el reflejo de búsqueda que es de participación señera en el acto alimentario. Esta inhibición de una actividad postural primaria en beneficio de una función vital ocurre naturalmente durante el acto de la mamada.

Si se repite la maniobra de modo que el objeto estimulante, abandonando la boca, roce en su parte media el labio superior para ascender luego deslizándose sobre la piel supralabial, podrá observarse elevación del labio y extensión de la cabeza (fig. 23), asimismo, si el contacto estimulante, tras rozar el labio inferior avanza sobre el espacio mentoniano, será perseguido por el labio inferior apoyado por la flexión cefálica (fig. 24). Esta pertinaz persecución del objeto impulsó a André-Thomas a llamarla “reflejo de los cuatro puntos cardinales”, denominación gráfica que recuerda que la búsqueda se cumple en todo sentido. El maestro francés dedicó a este reflejo muchas páginas de su obra fundamental, escrita con Saint-Anne Dargassies, y retomó más tarde el tema con su colaboradora Autgaerden. Por la trascendencia biológica y sus connotaciones emocionales ha sido estudiado desde diversos enfoques. Analizado por Piaget y sus continuadores, ha enriquecido el conocimiento de los albores del desarrollo neuro-psicológico infantil, en las etapas del estadio sensorio-motor; la fidelidad de sus respuestas permitió establecer, en base a él, condicionamientos experimentales a investigadores de la reflexología, como Kasatkin.

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Los reflejos orales están presentes desde el nacimiento, aún en niños de pre término; durante el primer y segundo día de vida, la búsqueda puede ser incierta y la succión débil, pero esas características no se aceptan como normales pasado el período perinatal. La práctica del reflejo a través de la alimentación al pecho o con mamadera, lo facilita y afianza. Paulatinamente el niño aprende a utilizar ambos labios, su boca, la lengua, no sólo para alimentarse, sino también para emitir sonidos, con los que se entretiene primero pero que, más tarde, le servirán de medio de comunicación. A través de las reacciones circulares primarias va pasando de lo reflejo a lo preconsciente: lo voluntario llegará después.

El reflejo cutáneo de búsqueda se borra en forma temprana, probablemente en el curso del segundo mes de vida. Diament señala que faltan en la bibliografía estudios sistemáticos que fijen el momento de su desaparición. Sin duda cuenta en ello la dificultad para discriminar entre actividad refleja y actividad voluntaria: siendo la búsqueda, como la succión, fundamental para la vida, no cesa en ningún momento, y el comienzo de su ejercitación como acto voluntario está íntimamente imbricado con el agotamiento paulatino del reflejo primario. Según Diament, para la succión esta superposición de niveles se produce entre los cinco y los siete meses, edad en que se establece plenamente la succión voluntaria.

Las circunstancias que acompañaron, en los primeros días de vida, la ejercitación de los reflejos orales, incluyendo el comportamiento personal de cada niño, son informes que no deben faltar en ninguna historia clínica pediátrica y cuyo registro cuidadoso es valiosísimo en pacientes con cualquiera de las múltiples perturbaciones que tienen correlación con las funciones orales.

Los reflejos cutáneos abdominales consisten en la contracción brusca de los músculos de la pared abdominal como respuesta a estímulos superficiales. Para obtenerlos, el niño debe estar despierto y tranquilo, en decúbito dorsal, y conviene relajar sus músculos abdominales flexionándole los muslos. Se procede entonces a estimular la piel del abdomen con un estilete de punta roma u otro instrumento no punzante que la roce en forma lineal, con rápidos trazos transversales. Debe explorarse en tres niveles en cada lado: el reflejo cutáneo abdominal medio, horizontalmente desde el flanco hacia el ombligo; el superior y el inferior, también hacia el ombligo, pero en línea oblicua desde arriba o desde abajo. La respuesta consiste en la contracción de la musculatura abdominal del lado estimulado, que arrastra al ombligo como aproximándolo hacia el estilete.

Muchos autores concuerdan sobre la inconstancia de estos reflejos en el período neonatal, si bien Bettinsoli informa lograrlos con regularidad.

La maduración de este reflejo presenta notorias variantes individuales. Siendo una reacción medular, las primeras respuestas positivas suelen ser amplias y difusas. Gareiso y Escardó analizan los distintos tipos de respuestas que pueden presentarse antes de la progresiva localización metemérica. Que se instala —según dichos autores— hacia los ocho meses de edad: hasta los cuatro meses suelen consistir en brusca flexión de los muslos sobre el abdomen; más adelante, en la contracción en masa de la pared abdominal del lado estimulado. Cuando estas formas de respuesta difusa persisten en niños mayorcitos, pueden ser signos de inmadurez.

También Dekaban considera fisiológico un largo período de respuestas difusas que acepta como normales hasta el año de edad.

No obstante, ya en torno a los cuatro meses puede obtenerse con nitidez el reflejo cutáneo abdominal superior aislado, pero, eso sí, provocado por estimulación tanto de su territorio, como del correspondiente al medio o al inferior. Esas áreas de estimulación media e inferior comienzan a responder localmente más tarde, en forma escalonada: puede confirmárselo supervisando semana a semana la evolución de niños de cinco a ocho meses y atisbando los cambios a través de exámenes metódicos.

Olea señala una técnica semiológica diferente para inducir la respuesta abdominal inferior en lactantes pequeños: en lugar de estimular la zona abdominal correspondiente, la provoca rozando la parte anterior de los labios mayores en las niñas o de la piel del escroto en los varones; la contracción abdominal inferior es así más viva que con la maniobra clásica. En los varones esa respuesta abdominal suele acompañar y a veces reemplazar, al reflejo cremasteriano.

Peiper señala la edad de ocho meses como límite para obtener reflejos cutáneos abdominales plenamente establecidos como en el adulto. No obstante, hay elevada proporción de niños de esa edad y aún mayores que, en excelentes condiciones de maduración, no ofrecen aún respuestas netas y diferenciadas; por eso, de acuerdo con autores como Dekaban, Moragas y Diament, restamos significación patológica a la ausencia, generalización o variabilidad de las respuestas de estos reflejos en el primer año de vida, cuando el resto del examen clínico y neurológico es normal.

Una de las reacciones defensivas más primitivas es el reflejo de incurvación del tronco. Para obtenerlo, el niño puede estar tanto en decúbito ventral sobre la mesa de examen, como suspendido en el aire, dorso arriba, sostenido a plena mano por el observador. Si en esas condiciones se excita la piel de una zona costolumbar un poco por encima de la cresta ilíaca, la columna se incurva hacia ese lado, como si tendiera a abarcar en su concavidad al agente estimulante. Además, hay movimientos leves, pero visibles, de rotación del tronco y elevación de la pelvis del lado estimulado (fig. 25). Numerosos pliegues cutáneos perpendiculares al eje del cuerpo favorecen la visualización de la respuesta. Cuando la técnica elegida fue la de suspensión horizontal del lactante, la mano que sirve de apoyo siente la contracción de las masas musculares de la región lumbar.

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El reflejo de incurvación del tronco está presente desde el nacimiento aún en prematuros, se atenúa rápidamente en las semanas siguientes y se borra en el curso del segundo mes. Tan temprana desaparición confiere particular valor a su persistencia en niños mayores de tres meses.

La planta del pie del lactante es una zona particularmente rica en receptores sensitivos de donde parten vías de diferente significado fisiológico; por eso hay muchas formas de estimularla, pero todas las respuestas tienen en común el ser reflejos de defensa, fisiológicos sólo durante la primera edad, que se borran en el curso de la maduración integrándose al resto de la actividad neuromotriz del individuo.

Tales reflejos plantares proporcionan datos valiosos para el estudio de la maduración del lactante; existe, sin embargo, polémica en torno a la evaluación e interpretación de las observaciones; y, aunque de menor trascendencia, también hay desacuerdo en lo referente a técnicas semiológicas y a designaciones propuestas. Estos párrafos intentan brindar un resumen del panorama el respecto, aunque sin eludir la controversia ya que la experiencia nos ha permitido definirnos sobre el tema.

Entendemos como reflejos cutáneos plantares fisiológicamente vinculados a la función defensiva flexora, los de defensa plantar, de defensa contralateral o extensión cruzada y el cutáneo plantar propiamente dicho. Agregamos a los anteriores, por razones topográficas, un cuarto reflejo, el de prensión plantar, cuya significación no es defensiva sino postural.

El reflejo de defensa plantar es un típico reflejo de automatismo medular. Para obtenerlo se estimula la planta del pie de un niño colocando en decúbito dorsal, con el miembro estudiado en semi extensión. La respuesta es una retirada instantánea, en triple flexión de todos los segmentos de ese miembro, incluso del muslo, que permanece por breve tiempo flexionado sobre el abdomen.

Está presente con asiduidad en los recién nacidos, en quienes basta un leve roce para desencadenarlo; comienza a atenuarse en el curso del cuarto mes y desaparece después del sexto.

Es el de extensión cruzada un reflejo de defensa contralateral. Para lograrlo se estimula la planta del pie de un lactante de pocas semanas mientras se sujeta su rodilla en extensión para impedir la respuesta de triple flexión en retirada. El miembro opuesto reacciona con una compleja secuencia defensiva: primero hiperflexiona la pierna sobre el muslo y éste sobre el abdomen; luego se extiende al máximo, aproximando el pie al punto estimulado como para eliminar al agente nocivo (figs. 26 y 27). Como señalan André-Thomas y Ajuriaguerra esta respuesta excede la de un simple reflejo cruzado del tipo de los que se observan entre los musculares profundos —adductor contralateral, patelar adductor contralateral— que son expresión de automatismos medulares simples. En cambio, en el reflejo de extensión cruzada se vislumbra un esquema complejo constituído por elementos que, disociados más tarde, permitirán desarrollar aisladamente patrones motores más simples: retirar un miembro de la proximidad de un agente nocivo o extenderlo para repeler una agresión. Resulta útil para interpretar su evolución, la concepción de Tabary y Tardieu sobre organización de la motricidad a partir de automatismos complejos.

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El de extensión cruzada es un reflejo constante en los recién nacidos y lactantes de pocas semanas; hacia fines del segundo mes suele atenuarse y desaparece su fase extensora; al terminar el tercer mes, suele persistir aún la respuesta en triple flexión, la actitud de amenaza. En el segundo trimestre no quedan rastros de extensión cruzada: la estimulación de la planta de un pie de un miembro al que se impide la respuesta motriz defensiva, no produce ninguna reacción en el miembro contralateral.

Otra reacción que debe ubicarse dentro del grupo de los reflejos de defensa es el reflejo cutáneo plantar, según Barraquer Bordas “…el reflejo espinal flexor más electivo y de mayor valor en el campo de la clínica”.

Se lo solicita estimulando con un estilete de punta roma —Turner precisa “una aguja de tejer número 3”— en forma lineal y según un recorrido que desde el talón al antepie siga el borde interno o el externo del pie, preferentemente éste último. La presión debe ser suave pero sostenida; el trayecto se recorre en forma más bien rápida, para que la superficie plantar reciba un estímulo único y no la suma de varios sucesivos. El niño, en la mesa de examen o en brazos de su madre, será mantenido en decúbito dorsal. Sus miembros inferiores deben estar en extensión: como esta actitud es difícil de lograr de modo espontáneo en lactantes pequeños, se le extenderá suavemente el miembro a estimular con decisión pero sin violencia.

Siendo la planta del pie sensible a gran variedad de estímulos, es probable que un mismo contacto llegue a rozar terminaciones sensitivas y sensoriales de diferentes receptores, por lo que no es de extrañar que surjan respuestas variadas, a veces contradictorias. Puede obtenerse flexión de los dedos del pie, a veces plantar, dorsal otras. En ocasiones la flexión dorsal es tan generalizada, que gráficamente, se la llama “respuesta en abanico”. Otras veces puede verse al dedo gordo ir aisladamente a la flexión dorsal para pasar luego a la ventral. 0 bien puede predominar la reacción defensiva de todo el miembro, que se flexiona en retirada, con lo cual se complica más la lectura y la interpretación de los resultados.

Para salvar estas dificultades, explicitadas por todos los investigadores que han examinado a niños del primer año, Turner ideó una “maniobra combinada”: “Con la mano opuesta a la que ejerce el estímulo, generalmente la izquierda, se toma el pie a examinar desde el talón: en esas condiciones se desliza el pulpejo del pulgar en el hueco del pie hasta ubicarlo por debajo de la cabeza de los metatarsianos y se ejerce una ligera presión sobre ellos, mientras los otros cuatro dedos abrazan la garganta del pie y en la palma de la mano descansa el talón del mismo”... “Logrado así el reflejo de prensión plantar estimulando el borde interno o externo de la planta, que quedan expuestos a los costados del pulgar que la presiona” (figs. 28 y 29).

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Turner analiza el significado de las sucesivas respuestas obtenidas. La planta del pie es zona de numerosos receptores intero, propio y exteroceptivos, así como de terminaciones motrices que aportan las respuestas correspondientes. Al provocar la prensión plantar, la “vía final común” queda ocupada por una respuesta refleja: no obstante, al solicitar el reflejo cutáneo plantar se obtiene su respuesta, inhibiéndose la anterior, porque los mecanismos nocifensores tienen prioridad en los primeros estadios del desarrollo.

Con la “maniobra combinada” de Turner se pueden lograr respuestas plantares más claras y diferenciadas durante el primer año de vida, evitándose en parte los inconvenientes mencionados. Es pertinente emplearla de modo sistemático. Aún así los recién nacidos y los niños de pocos meses suelen dar respuestas variadas. Lo importante para el pediatra que examina la planta de un niño es saber que la respuesta al estímulo lineal, aunque a veces es de flexión ventral, habitualmente consiste en flexión dorsal, y que ésa es la respuesta normal de los niños del primer año de vida. Sólo en el curso del segundo año, irá observándose mayor proporción de respuestas en flexión ventral. En el determinismo de este cambio confluyen dos hechos que parecen tener papel fundamental: la plena mielinizacion de la vía piramidal y la libre ejercitación de la marcha. Precisamente, cuando el niño —y el adulto— camina, sus dedos, y en particular el dedo gordo, “van hacia el medio (el suelo) para apoyarse en él (en flexión ventral) en lugar de huir del mismo”. Así interpretado por Barraquer Bordas, el reflejo cutáneo plantar evolucionaría desde la función defensiva que se manifiesta en la flexión dorsal del lactante, hasta ubicarse en el grupo de los reflejos posturales que tienden al mantenimiento de la actitud erecta.

Hasta aquí no se ha hablado del signo de Babinski aunque el nombre del genial precursor de la moderna neurología surge apenas se menciona el reflejo plantar. Esa omisión fue deliberada: el reflejo cutáneo del lactante no es identificable con el signo de Babinski que denuncia lesión piramidal, ni por su mecanismo fisiopatogénico ni por su expresión semiológica.

Como su homólogo el reflejo de prensión palmar, el de prensión plantar tiene raigambre postural: se evidencia su raíz filogenética en la prensión plantar de los primates en los que el reflejo es mucho más vivo que en los niños y les sirve para el mantenimiento de actitudes y posturas en la vida arbórea. Peiper, que analiza especialmente estos aspectos y los documenta gráficamente, hace un exhaustivo comentario crítico de la bibliografía.

Varios estímulos pueden determinar la flexión de los dedos de los pies, habitualmente suele lograrse contactando la superficie cutánea con un estilete colocado transversalmente al eje del pie, entre el talón anterior y la raíz de los dedos (fig. 30); o bien como describe Turner en su “maniobra combinada”, presionando suavemente esa zona con el pulpejo del pulgar mientras los otros dedos abrazan el talón para evitar la retirada del miembro (fig. 28). En ambos casos, los cinco dedos del pie se flexionan y pueden llegar a retener el objeto estímulo en un acto semejante al de la prensión palmar refleja. Brain comprobó que esa retención por prensión plantar puede durar más de un minuto.

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Este reflejo está presente siempre desde el nacimiento hasta fines del tercer trimestre, edad en que comienza a atenuarse la intensidad de sus respuestas; desaparece totalmente entorno al año de edad.

Gentry observó que la progresiva desaparición de la prensión plantar está estrechamente correlacionada con la madurez neumotriz del niño, y que, en todos los casos, se atenúa con el comienzo de la deambulación: de ello deduce que la evolución del reflejo está más influida por el manejo voluntario de los miembros inferiores que por la edad cronológica.

Brain, por su parte, analiza el paralelismo entre el reflejo de prensión plantar y el cutáneo plantar: éste comienza a responder en flexión ventral cuando aquél desaparece, y este hito de la maduración se produce cuando el niño comienza a caminar.

Es lógico que surjan las coincidencias señaladas. El desarrollo infantil se cumple en base a caducidad, inhibición o superación de funciones que, al desaparecer, coadyuvan a la formación de nuevas estructuras, más evolucionadas; y aunque el proceso es continuo, se evidencia por etapas que aparecen a veces sorpresivamente ante los ojos absortos de los padres. El comienzo de la deambulación es una de esas etapas: requirió un año de desarrollo de la estática y del equilibrio, madurez emocional y medio externo favorable; y también, junto a otros requisitos, fue necesario que los pies abandonaran definitivamente sus funciones prensiles para asumir la responsabilidad de sostener al hombre, ser bípedo por excelencia.

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